Derechos Humanos

SIDA: La política de la vida y la muerte

Si la lucha eficaz contra el virus del VIH significa dar condones a los adolescentes, jeringuillas limpias a los toxicómanos y discutir francamente sobre la prostitución, muchos políticos evitarán hacerlo, aún cuando ello suponga la extensión de la epidemia. Allá donde los gobernantes han afrontado el problema, se han salvado millones de vidas.

Por Mary Caron. Traducción de José Santamarta

Si la lucha eficaz contra el virus del VIH significa dar condones a los adolescentes, jeringuillas limpias a los toxicómanos y discutir francamente sobre la prostitución, muchos políticos evitarán hacerlo, aún cuando ello suponga la extensión de la epidemia. Allá donde los gobernantes han afrontado el problema, se han salvado millones de vidas.

Tanto Rajesh como su esposa -que prefiere no dar su nombre por miedo a ser condenada al ostracismo en su comunidad de Bombay, están infectados con el virus del VIH. Gracias al dinero recaudado entre sus familiares, pertenecen a una de las pocas familias indias que pueden pagarse los tratamientos que convierten al SIDA en una enfermedad crónica, pero sólo para Rajesh. Otras parejas indias se encuentran en una situación similar. "La mujer es condenada" mientras su marido recibe tratamiento, dice Subhash Hira, directora del Centro de Control e Investigación del SIDA en Bombay en un reciente reportaje de Associated Press. "Ella se ve como innecesaria".

En Zimbabue, donde cada día mueren 200 personas a causa del SIDA, las primas de seguros se han cuadruplicado para afrontar el aumento de los costes. El ciudadano medio de Zimbabwe necesitaría los ingresos de dos años para poder pagarse un mes de tratamiento en EE UU.

En Estados Unidos, por supuesto, la renta per cápita es mucho más alta, unas 74 veces más que en India y 46 veces la de Zimbabwe. Aun así, en EE UU casi la mitad de los pacientes con VIH tienen ingresos anuales inferiores a 10.000 dólares, mientras que el coste anual de su cuidado y tratamiento alcanza los 20.000 dólares anuales, según un estudio. Dos de cada tres pacientes no tienen seguro o sólo están en la seguridad social pública, que no puede cubrir sus necesidades adecuadamente.

En la República Centroafricana, donde trabajé como cooperante hace unos pocos años, mi vecino Víctor me alquilaba su vivienda mientras él vivía en una modesta casa de adobe. Él emplea el alquiler, más las modestas ganancias de su hija mayor vendiendo alimentos en el mercado, para mantener a diez personas. Una de ellas era una niña de cinco años, que solía visitarme y cantarme canciones. No comprendí que Víctor era su tío, y no su padre, hasta que alguien me explicó que sus padres habían muerto tras "una larga enfermedad". Allí hay muchos hogares como el de Víctor. A nivel mundial habrá 41 millones de huérfanos en el 2010 a causa del SIDA. Los abuelos u otros miembros de la familia supervivientes, que a menudo tienen grandes dificultades para cubrir sus necesidades, pueden verse al cuidado de hasta una docena de niños.

Es evidente que el SIDA es una enfermedad que el mundo no puede permitirse. Y sin embargo la imparable extensión del virus nos obliga a afrontar dolorosas decisiones a vida o muerte sobre la asignación de recursos. Comunidades, naciones y donantes internacionales tratan de cuidar a un creciente número de enfermos, invertir en prevención para evitar millones de futuras infecciones y en nuevos tratamientos que prolonguen la vida, y que conduzcan a desarrollar una vacuna. Hacer todo esto al mismo tiempo es una tarea casi imposible. Pero las experiencias de campo demuestran que hay razones para la esperanza, incluso en los países relativamente pobres donde el VIH es ya un problema serio.

Mientras otras enfermedades afectan a los niños o a los ancianos, el VIH suele infectar a personas saludables y fuertes, a menudo al cuidado de niños y económicamente activas, cogiendo desprevenidas a las sociedades.

El VIH no mata en cuestión de días o semanas, como otras enfermedades infecciosas, sino al cabo de muchos años. El periodo asintomático puede durar más de 10 años en un país como Estados Unidos, aunque la infección puede llegar a SIDA en sólo dos o tres años en países como India o Zimbabwe, donde el porcentaje de población que puede afrontar un tratamiento adecuado es muy pequeño. Una persona infectada puede requerir cuidados prolongados de sus familiares o los miembros de la comunidad. Mientras que el VIH se desarrolla lentamente en el cuerpo, puede extenderse rápidamente entre la población. Cerca del 75 por ciento de las transmisiones de VIH se deben a las relaciones sexuales sin protección. El resto se transmite por compartir jeringuillas, o de madres a hijos en el parto o al amamantar, y por el uso de sangre infectada en transfusiones.

El SIDA hoy compite con la tuberculosis como la enfermedad infecciosa más letal en el mundo. El año pasado, cada día se infectaron 16.000 personas con VIH, 11 personas por minuto. Las mujeres representan el 43 por ciento de todos los adultos con VIH/SIDA. La mitad de todos los nuevos casos de infecciones son personas de entre 15 y 24 años. Desde que el SIDA se identificó en 1981, se han infectado 47 millones de personas y han muerto 14 millones. La epidemia ha afectado sobre todo a África, que con el 10 por ciento de la población mundial cuenta con el 68 por ciento de los casos de VIH/SIDA, la mayoría de ellos en la región subsahariana. En algunos países africanos, uno de cada cuatro adultos son seropositivos. Así, los países más pobres del mundo se tambalean bajo el peso de la enfermedad cuyo tratamiento es más caro.

A medida que el VIH reduce las defensas del cuerpo y la persona infectada enferma de infecciones oportunistas, aumentan los costes del tratamiento. A nivel mundial el 63 por ciento de los 18.400 millones de dólares gastados en VIH/SIDA en 1993 se destinaron al cuidado y tratamiento, según un estudio realizado por los investigadores Daniel Tarantola y Jonathan Mann en 1996. Otro 23 por ciento se gastó en investigación y sólo un 14 por ciento en prevención. Es más, sólo el 8 por ciento del gasto global tuvo lugar en los países más pobres del mundo en desarrollo, aunque en ellos viven el 95 por ciento de los infectados por VIH.

Prevenir una infección de VIH cuesta mucho menos que el cuidado de un individuo infectado. Y el beneficio de la prevención aumenta si se tiene en cuenta que se impide que la persona infectada extienda la enfermedad.

Si un hombre tiene relaciones sexuales con tres mujeres diferentes en un año, si se impide que se infecte también se protege a sus tres compañeras y a cualquier niño que pudieran tener.

Sin embargo, la voluntad de proteger a las personas no infectadas puede verse superada por el desafío de tratar a los ya infectados. El SIDA rivaliza en horror con la epidemia de viruela que diezmó a las poblaciones indígenas americanas en el siglo XVI, y la Peste Negra que mató a la cuarta parte de la población de Europa en el siglo XIV.

Si ya hay infectados uno de cada cuatro adultos en Botswana y Zimbabwe, ¿qué esperanza hay para esos países y sus vecinos? Muchas personas pueden tener la impresión de que África es un continente perdido para el SIDA, y de que el resto del mundo en desarrollo puede seguir pronto los mismos pasos.

Pero un análisis más atento, sin embargo, permite apreciar dos señales que muestran que la situación no es desesperada.

En primer lugar más de la mitad de la población de los países en desarrollo, aproximadamente 2.700 millones personas, vive en áreas donde la infección del VIH todavía es baja, incluso entre los grupos de riesgo. Otra tercera parte habita en áreas donde la epidemia se concentra en uno o más grupos de riesgo, y la proporción de la población infectada está por debajo del 5 por ciento. Incluso en África hay varios países, como Benin, Senegal, Ghana y Guinea, donde las infecciones de los adultos aún están por debajo del 3 por ciento. Estas zonas donde la infección por VIH es relativamente baja tienen la oportunidad única de llevar a cabo estrategias sólidas de prevención que impidan la extensión del VIH.

En segundo lugar, incluso en los lugares donde la epidemia es grave, las campañas para detenerla han tenido éxito, en todas las fases. Es instructivo ver cómo se hizo en cada caso, primero en Tailandia, donde una campaña eficaz pudo detener la epidemia en una fase incipiente y mantenerla en niveles relativamente bajos en la población en general, y en Uganda, donde un porcentaje alto de la población ya estaba infectado.

Al actuar en una fase relativamente temprana, Tailandia pudo impedir que la infección del VIH adquiriese proporciones alarmantes entre la población en general. A principios de 1988, las autoridades estaban alarmadas por los informes de un hospital de Bangkok que mostraban que las infecciones entre los toxicómanos que usaban agujas hipodérmicas habían saltado del 1 al 30 por ciento en sólo 6 meses. Como respuesta el Ministerio tailandés de Sanidad creó un sistema para recopilar datos sobre la infección de VIH en lugares seleccionados a lo largo del país.

Éstos "informes centinela," que fue el nombre que recibieron, revelaron una situación aún más alarmante. A mediados de 1989, el VIH estaba presente en las 14 provincias inspeccionadas. En la ciudad norteña de Chiang Mai, el 44 por ciento de las prostitutas estaban infectadas. El VIH también se encontró en algunas mujeres embarazadas que eran consideradas representativas de la población en general.

Preocupado por la posibilidad de una epidemia generalizada, el gobierno tailandés realizó un estudio nacional para identificar conductas de riesgo y que contribuían a la extensión del virus. Encontraron que más de la cuarta parte de los hombres del país tenían relaciones sexuales con prostitutas, antes y fuera del matrimonio. En 1991, el primer ministro Anand Panyarachun asumió la dirección personal del Comité Nacional del SIDA y el gobierno comenzó una agresiva campaña. El gasto oficial en VIH/SIDA pasó de 2,6 millones de dólares en 1990 a 80 millones en 1996.

El esfuerzo tailandés movilizó a varios sectores de la población, desde las prostitutas a los maestros y monjes. En la industria del sexo comercial, que representa el 14 por ciento del PIB de Tailandia, los dueños y empleados de los burdeles ahora exigen a todos los clientes masculinos el uso de preservativos. Las clínicas gubernamentales de enfermedades de transmisión sexual entregan gratis 60 millones de condones todos los años, y animan a su uso.

Varios monasterios del norte de Tailandia proporcionan consejo y servicios a los infectados por el VIH, ayudándoles a encontrar empleo. Las escuelas enseñan a los niños cómo reducir el riesgo de contraer la enfermedad.

Al cabo de tres años de campaña, había señales inequívocas de sus buenos resultados. Un segundo estudio de conductas de riesgo mostró que entre 1990 y 1993 el porcentaje de hombres de entre 15 y 49 años con relaciones extramatrimoniales cayó del 28 al 15 por ciento. Entre los hombres que continuaron frecuentando a las prostitutas, el porcentaje de los que siempre usan condón se duplicó. Las ventas de preservativos aumentaron y las enfermedades de transmisión sexual se redujeron en todo el país. La infección de VIH también disminuyó. El análisis anual de los reclutas de 21 años, que había encontrado un 0,5 por ciento de infectados en 1989, llegó a un máximo del 3,7 a mediados de 1993 (reflejando un retraso predecible entre las conductas de riesgo y la evidencia de infección), para caer al 1,9 por ciento en 1997.

Igualmente, las pruebas a mujeres embarazadas en las 76 provincias halló un 0,5 por ciento de infectadas en 1990, aumentando al 2,4 por ciento en 1995, para caer al 1,7 por ciento en 1997.

Los costes sociales y sanitarios de esta enfermedad todavía suponen una pesada carga para la economía tailandesa, y los costes continúan creciendo. La crisis financiera asiática que empezó en Tailandia en 1997, ha obligado a recortar los presupuestos del SIDA y ha aumentado los problemas de las familias afectadas. Tailandia tendrá que permanecer vigilante para mantener a raya la infección. Mientras el uso del condón ha aumentado en el conjunto del país, permanece bajo en las áreas rurales entre las personas con escasa educación, y entre aquellos con relaciones sexuales fortuitas. Un estudio de 1995 también mostró que los toxicómanos estaban volviendo a compartir jeringuillas. No obstante, al actuar rápida y agresivamente Tailandia ha impedido la extensión de la epidemia del VIH.

Uganda, a diferencia de Tailandia, lanzó su campaña de prevención cuando ya un alto porcentaje de la población estaba infectado. En 1999, en una población de menos de 21 millones, han muerto 1,8 millones de ugandeses y otros 900.000 más tienen el VIH. Además Uganda, con una renta per cápita de sólo 300 dólares, tiene menos capacidad financiera que Tailandia, cuya renta asciende a 2.960 dólares. Sin embargo el éxito de Uganda para reducir la extensión del virus del VIH muestra que la lucha es posible, incluso cuando la situación de partida parece horrible.

Cuando Yoweri Museveni llegó a presidente en 1986, el VIH era ya un problema serio. Museveni llevó a cabo rápidamente un plan nacional, implicando tanto a las agencias gubernamentales como a las organizaciones no gubernamentales (ONG). Uganda estableció el primer centro en el África subsahariana donde las personas podían ir a hacerse las pruebas y recibir consejo de forma anónima.

Como en la campaña tailandesa, el éxito de Uganda se debió a haber movilizado un amplio espectro de grupos. Un estudiante que regrese a casa después de asistir a clase en la Universidad de Makerere en Kampala, por ejemplo, puede recibir la última información de cómo evitar el VIH, cortesía del taxista educado por el Proyecto de Acción de la Comunidad para la Prevención del SIDA. O si vive en el distrito de Mpigi, el líder espiritual musulmán local, o Imán, puede pararle para una discusión sobre el SIDA y el Islam. Entrenado por el proyecto para la Educación Familiar y Prevención del SIDA a través de Imanes de la Asociación Médica Islámica de Uganda, unos 850 de estos líderes han llevado los mensajes de prevención del VIH directamente a las casas de más de 100.000 familias a lo largo de todo el país.

El gobierno de Uganda ha realizado estudios de la conducta sexual, y estos estudios muestran señales de un cambio sustancial entre 1989 y 1995. La proporción de adolescentes de 15 a 19 años que nunca han mantenido relaciones sexuales aumentó del 26 al 46 por ciento para las muchachas, y del 31 al 56 por ciento para los muchachos. El porcentaje de personas que habían usado por lo menos una vez un condón creció del 15 al 55 por ciento para los hombres y del 6 al 39 por ciento para las mujeres.

El porcentaje de infectados con VIH también se redujo, especialmente entre las personas jóvenes de edades de 13 a 24 años. Entre 1991 y 1996, el porcentaje de mujeres embarazadas seropositivas en algunas áreas urbanas cayó a la mitad, del 30 al 15 por ciento.

Es posible, por tanto, mantener al virus del VIH a raya. Pero no es fácil, tanto si el problema se coge en sus fases tempranas como en Tailandia, o cuando ya está muy extendido como en Uganda. Es difícil cambiar la conducta de las personas, sobre todo cuando significa abordar cuestiones muy sensibles, y muy personales, sobre el sexo, prostitución, infidelidad y dependencia de la droga. "Tenemos que dejar de pensar que el VIH/SIDA es sólo un problema de salud. Es un problema de desarrollo," dice Debrework Zewdie, coordinador del programa sobre VIH/SIDA del Banco Mundial. Detenerlo supondrá "un compromiso de los gobiernos de los países industrializados y en desarrollo. No bastan los programas de la administración; tenemos que crear la capacidad local."

No hay ninguna fórmula simple para crear esa capacidad, aunque las soluciones más innovadoras y apropiadas proceden a menudo de las propias comunidades. Dondequiera que se toman iniciativas, hay algunos principios básicos que parecen funcionar.

Acción temprana y decidida: A nivel mundial, gastamos 5 dólares en tratamiento del VIH/SIDA por cada dólar empleado en prevención. De llevarse a cabo medidas de prevención antes incluso de que se produzca el primer caso de SIDA, se reduciría su incidencia y por tanto los costes globales del tratamiento. Por otro lado, si los gobiernos no adoptan medidas de prevención hasta que los casos de SIDA sean numerosos, para entonces la epidemia puede haber infectado a un porcentaje importante de la población. Dado que los síntomas del SIDA no aparecen hasta varios años después de la infección, la amenaza puede ser invisible hasta que un gran número de personas están infectadas.

Comunidades: Movilizando a los líderes sindicales, religiosos y cívicos se puede galvanizar un amplio apoyo para concienciar a la sociedad de los riesgos del VIH y reducir la estigmatización de los infectados. En Zimbabwe, la Unión de Campesinos reclutó y patrocinó la participación de 2 millones de agricultores y sus familiares en un programa de Salud Familiar Internacional para prevenir el VIH/SIDA.

Dirección política: En Tailandia y Uganda, la prevención del VIH/SIDA pasó de ser una mera preocupación de salud pública a una prioridad nacional. Las campañas de prevención pueden tener éxito cuando los líderes políticos dan prioridad a éstas en la agenda nacional, usan la administración para promover conductas más seguras, implicando a las comunidades y a las ONG en la tarea, y trabajan para cambiar las leyes que prohíben las medidas eficaces de prevención como la publicidad de preservativos y la adquisición de jeringuillas.

Recogida de datos y difusión: El VIH puede infiltrarse en una comunidad confiada y extenderse rápidamente. Es importante recoger datos de la infección de las clínicas de salud y evaluar las tendencias. Al dar publicidad a tales informes, Tailandia hizo que su población fuera consciente de la magnitud del riesgo.

Preservativos baratos y de calidad: El Sr. Amante, una mascota de condón con forma humana, puede verse cruzando las calles, asistiendo a los partidos de fútbol y, por supuesto, repartiendo preservativos en varias ciudades de Sudáfrica. En Portland, Oregón, se proporciona a los adolescentes acceso discreto a la protección vía los expendedores automáticos de preservativos de sólo 25 centavos en los baños públicos. Con nuevas variantes de viejas técnicas de mercado, organizaciones como Population Services International (PSI) han aumentado la distribución mundial de información para prevenir el VIH y de condones fiables y baratos. En Zaire, "el marketing social" de PSI sirvió para que las ventas de condones subieran de 900.000 en 1988 a 18,3 millones en 1991, evitando 7.200 casos de VIH.

Campañas dirigidas a los grupos de riesgo: El VIH se extiende en uno o más grupos cuya conducta los pone en riesgo más alto: prostitutas, adictos a las drogas por vía intravenosa, personas con otras enfermedades de transmisión sexual, reclutas militares jóvenes, trabajadores emigrantes, camioneros, o homosexuales masculinos. El virus puede extenderse rápidamente dentro del grupo y, una vez establecido, puede extenderse a aquellos con riesgo más bajo de infección a través de personas que actúan como puente entre los grupos de riesgo alto bajo, como por ejemplo hombres que han visitado a las prostitutas y posteriormente transmiten la enfermedad a sus esposas.

Un informe del Banco Mundial, Confronting AIDS, sugiere que los países puedan mantener a raya el VIH con medidas de prevención dirigidas a los grupos de alto riesgo. Aunque es importante destacar que tales esfuerzos, si no se abordan con cuidado, pueden causar reacciones públicas imprevistas. Singularizando en grupos particulares puede crear la percepción de que el VIH es sólo un problema de "aquéllas" personas.

Varios expertos en salud pública también han señalado que algunos programas que proporcionar mensualmente antibióticos a las prostitutas reducen las enfermedades de transmisión sexual, pero pueden tener efectos inesperados. Y cuando el VIH está presente en la población en general, surgen las preguntas sobre la distribución justa de los recursos.

La prevención de la infección del VIH en alguien con numerosas relaciones sexuales puede evitar muchas más infecciones en el futuro que la prevención de la infección en una persona con conducta de bajo riesgo, según un informe del Banco Mundial. Basta comparar, por ejemplo, dos programas de prevención. El primero en Nairobi, Kenia, proporciona preservativos gratis y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual a 500 prostitutas de las cuales 400 están infectadas. Cada una de las mujeres tiene un promedio de cuatro clientes por día. Con el programa, el uso del condón pasó del 10 al 80 por ciento. Un cálculo basado en la proporción estimada de transmisiones, número de relaciones, efectividad del condón y las infecciones secundarias, muestra que este programa evitó 10.200 nuevos casos de infecciones de VIH cada año entre las prostitutas, sus clientes y las esposas de éstos. Si el mismo programa se hubiera dirigido en cambio a un grupo de 500 hombres con un promedio de cuatro compañeras por año, se habrían prevenido 88 nuevos casos de VIH. El segundo programa habría evitado menos del 1 por ciento de casos que el primero.

Cuando los toxicómanos comparten jeringuillas contaminadas con sangre, el VIH puede transmitirse aún más rápidamente que entre las prostitutas, porque el riesgo de transmisión por contacto es más alto. En enero de 1995, la infección de VIH entre los consumidores de droga en Ucrania era inferior al 2 por ciento. Once meses después, se había disparado al 57 por ciento. En diciembre de 1997, el 66 por ciento de las infecciones de VIH en China y el 75 por ciento en Kaliningrado, en Rusia, se debían al uso compartido de jeringuillas. La mitad de las nuevas infecciones de VIH en Estados Unidos se deben a los consumidores de droga por vía intravenosa, aunque menos del 0,5 por ciento de la población se inyecta drogas. El VIH puede extenderse de este grupo de alto riesgo al resto de la población, al igual que ocurre con la prostitución.

Los programas de intercambio de jeringuillas tratan de reducir la transmisión de infecciones, incluido el VIH, proporcionando jeringuillas estériles a cambio de las usadas y potencialmente contaminadas. Cuando el estado de Connecticut en EE UU permitió que las farmacias vendieran jeringuillas sin receta, el porcentaje de toxicómanos que compartían las agujas cayó del 71 al 15 por ciento en tres años. Una revisión de varios estudios realizados entre 1984 y 1994 mostró que la infección de VIH entre los adictos aumentó a tasas anuales del 5,9 por ciento en 52 ciudades que no tenían programas de intercambio de jeringuillas, pero disminuyó a tasas anuales del 5,8 por ciento en 29 ciudades que sí los tenían.

La experiencia de las dos últimas décadas nos ofrece un conjunto de políticas cuya eficacia está demostrada, al menos para movilizar a las comunidades y mantener a raya el VIH. Tales políticas deberían aplicarse en todos los países. Sin embargo, las políticas de eficacia probada son insuficientes. Los gobernantes y los políticos en general a menudo ignoran, o impiden, las estrategias más eficaces en la lucha contra el SIDA, cuando ello supone abordar cuestiones tan polémicas como la distribución de condones a los adolescentes, jeringuillas a los toxicómanos, o la prostitución en sus comunidades.

En Kenia, donde el turismo supone más ingresos que las exportaciones de té, café o frutas, los gobernantes, temerosos de asustar a los turistas, declararon que el país estaba libre de SIDA, incluso cuando los estudios entre las prostitutas de Kenia demostraron que el 60 por ciento eran seropositivas. El gobierno no admitió el alcance de la epidemia hasta finales de 1997. Para entonces, más de un millón de keniatas eran seropositivos.

Muy tardíamente se empiezan a llevar a cabo algunos programas para prevenir el VIH, como una campaña dirigida a los estudiantes. Los líderes religiosos católicos y musulmanes, sin embargo, rechazan la educación sexual en las escuelas, diciendo que corrompería la moral de los estudiantes. El número de keniatas infectados sobrepasa ya los 1,6 millones, el 12 por ciento de la población adulta.

El rechazo a prestar una atención seria es un factor común en estas batallas en las que la invasión es tan furtiva y las víctimas a menudo están socialmente marginadas. Incluso en Tailandia, donde el gobierno lleva una agresiva campaña antisida, hubo un periodo inicial de rechazo a finales de los años ochenta, cuando las infecciones comenzaron entre las prostitutas de las provincias septentrionales, particularmente en el área de Chiang Mai.

Dado el importante papel de la industria del sexo en la economía tailandesa, los gobernantes al principio estaban más preocupados por la posible pérdida de dólares del turismo que por el riesgo de una epidemia.

Afortunadamente, no continuaron ignorando el problema.

En Estados Unidos, donde la mitad de las nuevas infecciones se producen entre toxicómanos que comparten jeringuillas o en las relaciones sexuales de éstos con sus parejas, el gobierno prohíbe el uso de fondos federales para los programas de intercambio de jeringuillas. El senador Paul Coverdell de Georgia introdujo una proposición que impide eliminar la prohibición, y Todd Tiahrt, representante de Kansas, introdujo una enmienda en el presupuesto federal que prohíbe el uso de fondos para el intercambio de jeringuillas en la capital de la nación. Los políticos no quieren aparecer "blandos en cuestión de drogas" ayudando a los toxicómanos, que a menudo son percibidos como elementos delictivos, y que algunos creen cínicamente que morirán de sobredosis, aún cuando no mueran de SIDA. Incluso se ignora el argumento más egoísta de que la prevención del VIH entre los toxicómanos podría impedir su extensión al resto de la población.

Igualmente, los funcionarios estadounidenses tardaron en reaccionar cuando el VIH se descubrió primero a principios de los años ochenta entre los hombres homosexuales. La condena de la comunidad gay estaba generalizada, y algunas personas fueron tan lejos que llegaron a decir que el SIDA era un castigo divino por sus pecados (el sexo entre homosexuales). Afortunadamente para la población de EE UU en su conjunto, así como para aquellos grupos más en riesgo, los miembros de la comunidad gay lanzaron su propia campaña agresiva y muy bien organizada para prevenir el VIH. Entre los años ochenta y los noventa, el SIDA pasó de ser un problema marginal de "esas personas" a una amenaza para la salud nacional. Y aunque la mitad de los infectados todavía no reciben tratamiento continuado, la infección está controlada.

En países política o económicamente menos estables las autoridades están tan agobiadas por crisis sociales y económicas, que relegan fatalmente la amenaza del VIH. En las postrimerías del apartheid en Sudáfrica, por ejemplo, los flujos comerciales y de trabajadores emigrantes de los países vecinos abrió una autopista viral para la epidemia. Los legisladores, enfrentados a los importantes cambios políticos y sociales, dejaron de lado cualquier estrategia para frenar la epidemia. El desplazamiento forzado de la población negra bajo el apartheid, y el alejamiento de los trabajadores de sus familias, propició altas tasas de sexo extramarital y prostitución. Hoy más de 3 millones de surafricanos, uno de cada ocho adultos, es seropositivo. En un país de 43 millones, cada día se infectan otras 1.500 personas.

El clima político y social de Sudáfrica ha cambiado lentamente. El gobierno fue acusado de ahogar la acción no gubernamental con restricciones burocráticas. La estigmatización social es muy grande. Una mujer que simplemente se declaró públicamente seropositiva para ayudar a otras personas a luchar contra la discriminación, fue golpeada hasta la muerte a finales del año pasado por una chusma de vecinos.

Tras un largo periodo sin afrontar el problema, el expresidente Nelson Mandela declaró que "el tiempo del silencio ha pasado. Es hora de enseñar a nuestros hijos a tener relaciones sexuales seguras, y usar el condón."

Las dolorosas lecciones aprendidas en Sudáfrica y en otros países asolados por el SIDA las deben tener en cuenta los dos países más grandes del mundo, donde se juega el futuro de la salud de una gran parte de la población.

Las opciones que los líderes chinos e indios hagan sobre como combatir el VIH en los próximos años afectará al curso de la epidemia para un tercio de la población mundial. India y China tienen bajas tasas de infección, pero signos alarmantes entre algunos grupos. Si las tasas de infección en China y India alcanzara los niveles de algunos países africanos, habría 300 millones más de seropositivos.

La magnitud del impacto, en la productividad económica, en la estabilidad social y política, y en la salud psicológica, es casi inimaginable.

En India, en la actualidad, menos del 1 por ciento de los adultos son seropositivos. Sin embargo, con una población adulta de casi 500 millones, eso supone 4 millones de seropositivos, y en números absolutos más que en cualquier otra nación. La infección es más alta entre las prostitutas, camioneros y toxicómanos, y hay señales de que el VIH se está extendiendo entre la población en general. Un estudio realizado entre 1993 y 1996 en la ciudad de Pune, al sur de Bombay, mostró que cerca del 14 por ciento de las mujeres casadas monógamas de la ciudad se habían infectado.

En Bombay en 1999 más del 50 por ciento de las 50.000 "obreras del sexo" son seropositivas, mientras que en 1988 sólo lo eran el 1,6 por ciento.

Las tasas también son muy altas entre las prostitutas de las ciudades de Pune, Vellore, y Chennai (Madras). En 1993, el 70 por ciento de los 15.000 toxicómanos del estado indio de Manipur, localizado cerca del "Triángulo Dorado" de Myanmar y China, eran seropositivos. Y más recientemente, un estudio al azar en Tamil Nadu indicó que unas 500.000 personas de los 25 millones de habitantes del estado estaban infectados.

La epidemia también se ha extendido entre las personas que viven y trabajan a lo largo de los mayores ejes camioneros norte-sur. Las evidencias sugieren que la situación del SIDA en India esté al borde de la explosión, si los líderes del país no se movilizan rápidamente para detenerla. Es más, en un país con 16 grandes idiomas, más de 1.600 dialectos y seis grandes religiones, tal movilización requerirá una coordinación excepcionalmente hábil y organizada.

El gobierno indio se ha comprometido a combatir el VIH y está trabajando con países donantes para coordinar las tareas de prevención y tratamiento. La pregunta es si puede movilizar rápidamente a la sociedad. El pasado mes de diciembre, el primer ministro Atal Behari Vajpayee declaró que el VIH y el SIDA eran el mayor desafío para la salud pública del país. Con ayuda financiera del Banco Mundial, el gobierno está llevando a cabo un Programa Nacional de Control del SIDA.

Se propone dar autonomía y apoyo financiero a los 25 estados del país en orden a actualizar sus infraestructuras sanitarias y llevar a cabo programas de prevención y atención de los grupos de riesgo más alto. El estado de Tamil Nadu ya tiene un sistema para dar apoyo financiero y asistencia técnica a las ONG y ha sentado un precedente para una campaña antisida descentralizada y eficaz.

La mayor razón para la esperanza, sin embargo, estriba en las activas comunidades locales de India y en una floreciente red de ONG. Siguiendo el legado de Gandhi de resistencia popular al colonialismo británico, los grupos locales están surgiendo a lo largo de toda la India para enfrentarse al VIH. En 1992, por ejemplo, representantes de SANGRAM, un grupo de mujeres rurales en Maharashtra, entró en el barrio chino local y empezó a repartir condones, diciendo a las prostitutas, "Esto salvará su vida y la mía." Algunas prostitutas, resentidas del desprecio de la sociedad, no apreciaron que unas forasteras vinieran a decirlas qué hacer. "Al principio, era difícil; incluso nos llegaron a tirar piedras," dijo Meena Seshu, Secretaria General de SANGRAM. Pero posteriormente un pequeño grupo de prostitutas acometió la distribución de preservativos y empezaron a educar a sus colegas en cómo evitar las enfermedades de transmisión sexual y el VIH. Desde entonces, unas 4.000 prostitutas en siete barrios chinos han formado su propio colectivo, llamado Veshya AIDS Muquabla Parishad (VAMP). Las mujeres asisten a sesiones de salud personal, sexualidad, enfermedades de transmisión sexual y superstición, de cómo negociar el uso del condón con sus clientes, y cómo aconsejar a las personas infectadas y sus familias.

Seshu señala que, además de reducir las enfermedades de transmisión sexual y los embarazos, el colectivo ha dado a las mujeres la fuerza para abordar los problemas difíciles y hasta entonces completamente abandonados.

Considerando que sus necesidades de salud se pasaban por alto en el pasado, las prostitutas ahora exigen que los médicos las examinen y traten seriamente las enfermedades sexuales. Las organizaciones como SANGRAM y VAMP están adquiriendo fuerza en varias regiones de India, y a medida que crecen usan sus programas como base por defender la mejora de las políticas de prevención del SIDA en todo el país.

En China, hasta donde sabemos, no hay todavía una epidemia de VIH. Sin embargo, las probabilidades de que se produzca es enorme. China, al igual que hizo Sudáfrica, está relajando los severos controles económicos y abriendo las puertas previamente cerradas al mundo exterior. Estos cambios de la política económica suponen un rápido cambio social, y también abren las puertas al VIH.

Confinado hasta hace poco a los visitantes extranjeros y a pequeños grupos de toxicómanos en la provincia de Yunnan, el VIH ha entrado en una fase de "rápido crecimiento" a lo largo de todo el país según un reciente informe del Ministerio chino de Sanidad. Si no se controla, los seropositivos superarán el millón en el año 2000 y 10 millones en el 2010. La más reciente estimación de la Organización Mundial de la Salud estima en 600.000 el número de infectados en China.

China prohibió la prostitución en 1949. Sin embargo, desde los años ochenta ha resurgido y está creciendo. Las muchachas, atraídas por el dinero en las dinámicas ciudades chinas, emigran desde las áreas rurales y a menudo se ven arrastradas a la prostitución. La expansión económica también aumenta el número de trabajadores emigrantes, que ya representan el 15 por ciento de la fuerza de trabajo total. A menudo jóvenes, solteros o viviendo lejos de sus esposas, los trabajadores emigrantes tienen más probabilidades de relaciones sexuales ocasionales o con prostitutas, aumentando su riesgo de infección. Y aquí, como en otras partes, las jeringuillas compartidas entre los toxicómanos extienden el VIH más rápidamente que la prostitución. El 86 por ciento de los toxicómanos de la provincia de Yunnan están infectados.

El gobierno chino aparentemente reconoce la magnitud de la amenaza para los más de 1.200 millones de habitantes. Un programa nacional para el control del VIH/SIDA fue aprobado por el Consejo Estatal, la máxima autoridad en China. Las jeringuillas hipodérmicas se venden en todas las farmacias del país. Los fabricantes chinos produjeron más de mil millones de condones en 1998, distribuidos por la Comisión Estatal de Planificación Familiar.

En un momento en que otros ministerios realizaban reducciones drásticas de personal y recursos, se creó el pasado mes de julio el Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH, para estudiar la epidemiología del VIH, desarrollar campañas de educación sanitaria, y llevar a cabo trabajos clínicos. La Administración de Ferrocarriles distribuyó información sobre la prevención del SIDA a sus 6 millones de empleados y entre los pasajeros de las vías férreas, muchos de ellos trabajadores emigrantes.

La actuación china en el pasado en gestión de salud pública ofrece razones adicionales para esperar que el país pueda mantener a raya el VIH. China tiene un historial único de rápidos cambios sociales para mejorar la salud.

Como parte del programa de "doctores descalzos" en los años setenta, se impartieron cursos de salud pública a los representantes de las comunidades a lo largo de todo el país. Sus esfuerzos para proporcionar la atención sanitaria básica y promover medidas preventivas supusieron un declive importante de las enfermedades infecciosas y de la mortalidad infantil. Los indicadores sanitarios actuales de China son más propios de naciones industrializadas que de países en desarrollo.

El énfasis en la prevención de la infección del VIH es esencial para evitar una catástrofe sanitaria global. Pero aunque los cambios de conducta pueden reducir drásticamente la extensión de la infección, nunca erradicarán el VIH. Aunque los adelantos científicos han mejorado mucho el tratamiento, ninguna terapia basada en fármacos ha podido todavía librar al cuerpo humano totalmente de virus. Además, el tratamiento anti-viral está fuera del alcance de la inmensa mayoría de los 33 millones de infectados.

Finalmente, la contención exitosa y la eventual erradicación del VIH requerirá una vacuna eficaz, segura y económica. Muchos científicos piensan que en el futuro podemos desarrollar semejante vacuna, a pesar de algunas barreras importantes. El VIH es muy eficaz replicándose, lo que lleva al paciente a enfermar a pesar de una respuesta vigorosa del sistema inmunológico. También cambia rápidamente, y ha producido muchas variedades diferentes de sí mismo, por lo que una vacuna eficaz tendría que poder reconocerlas y combatir cada matiz del virus. No obstante, algunas posibles vacunas ya han logrado estimular alguna respuesta inmunológica en voluntarios humanos, y parecen seguras.

Incluso en el escenario más optimista el desarrollo de una vacuna eficaz tardará años, y los riesgos para la humanidad continuarán aumentando si no se frena la epidemia. En la última década se han probado 25 vacunas en estudios que involucran a unos pocos voluntarios pero sólo una ha demostrado una cierta eficacia. "A menos que haya un gran descubrimiento," dice el Dr. Seth Berkley de la Iniciativa Internacional para conseguir una Vacuna contra el SIDA, "es improbable que tengamos una vacuna en la próxima década."

Entretanto, incluso las pruebas suponen grandes desafíos. Algunas estrategias normales en otras vacunas no pueden usarse por temor a que una forma debilitada del virus vivo o un virus muerto pueda causar la infección del VIH en la persona vacunada. Aún después de que se haya realizado la investigación básica en seguridad y efectividad, las empresas farmacéuticas privadas todavía necesitarán desarrollar un producto comercial, un proceso que lleva de promedio unos 10 años y cuesta por lo menos de 150 a 250 millones de dólares. Dado que el VIH afecta sobre todo a los países en desarrollo, una vacuna que ofrezca una esperanza real de erradicación deberá ser barata, fácil de transportar y administrar, requerirá pocas inoculaciones y tendrá que proteger contra cualquier variedad o vía de transmisión del virus.

Conseguir la adecuada financiación es cada vez más difícil. Hace cinco años, el Instituto Nacional de Salud (NIH) decidió no financiar los ensayos a gran escala de las principales vacunas en pruebas contra el SIDA, causando un serio retroceso en la investigación. Este año, el NIH aumentó los fondos destinados a la investigación de la vacuna en un 79 por ciento. Pero si se necesitan más de 10 años para desarrollar una vacuna, como espera el Dr. Berkley, harían falta varias décadas antes de eliminar el VIH
* Revista World Watch worldwatch@nodo50.org http://www.nodo50.org/worldwatch Teléfonos: 91 429 37 74-650 94 90 21

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